超微創骨科中心-趙樹儀醫師

單純的網球肘的正式診斷，叫"肘外髁肌腱病變"(lateral epicondylopathy)，造成網球肘疼痛的肌腱組織，不見得有發炎的現象，目前認為屬於肌腱病變(tendinopathy)，或是"接骨點病變"(enthesopathy)。

治療方式有很多選擇，重點在於”修補”病變的組織" :

1. 物理治療: 超音波、低能量雷射、肌力訓練、伸展拉筋等等。

2. 體外震波: 分為聚焦式與放射式兩種，各有療效。

3. 針灸

4. 類固醇 : 很傳統的治療，針對急性發炎時有很好消炎止痛效果，但會抑制組織修補，副作用可能造成肌腱韌帶鈣化或脆化。

5. 葡萄糖增生注射: 藉由注射高濃度葡萄糖引導發炎反應，誘導組織再次修補達到增生效果，需要一段療程。

6. 自體血或富含血小板血漿(PRP)注射: 運用以生長因子等成分，直接促進肌腱修補；較葡萄糖增生注射療程較短，療效也比較長。需抽血。

7. 羊膜/絨毛膜萃取物注射: 富含比PRP 更多生長因子，效果更佳，來自異體(目前無報告引發受體免疫反應)，不用抽血，價格高。

不單純的網球肘症候群

包含許多病症，如撕裂破損的肌腱、橈神經分枝出問題、肘關節病變、頸神經壓迫、鈣化性肌腱炎、痛風...等等。

撕裂破損的肌腱

肌腱部份撕裂傷的治療分為兩種: 注射治療，與手術治療。

注射治療是"再生注射治療(regenerative injection therapy, RIT)"，利用高階超音波的精準定位，將高濃度葡萄糖、自體血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)或羊膜/絨毛膜萃取物，注射在撕裂的肌腱或韌帶組織之內，促進組織再生修補。

手術治療，臨床上稱為肌腱切開術(tenotomy)，將不易修復的撕裂處做切開刮除，造成較易修復的新傷口。

橈神經分枝出問題

網球肘疼痛區域受橈神經的分支--"後前臂皮神經(posterior antebrachial cutaneous nerve, PAbCN，)"支配。若此神經受纏繞壓迫，會有明顯的網球肘症狀**。

這種網球肘的痛點，可以是整隻前臂的外側肌肉，都酸痛緊繃，而不是傳統網球肘只痛在接近肌腱著骨點的地方，這種酸痛甚至連休息狀態都可能會發生，而非只在某個動作，或是某種用力的方式下才酸痛。

如果只當作傳統網球肘治療，療效會很差，臨床上可以高階筋骨超音波，在後前臂皮神經纏繞處做解套注射，有不錯的療效。

**J Hand Surg Am. 2013 Feb;38(2):344-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23351911

Denervation of the lateral humeral epicondyle for treatment of chronic lateral epicondylitis

肘關節病變

當上肢因為力學上的偏移時，日積月累的傷害累積，產生關節腔內磨損與發炎等變化。症狀除了網球肘那點按下去會痛，還會感覺痛得比較深層。治療上除了傳統網球肘的肌腱著骨點附近要治療，關節腔內的病兆更是重點。

頸神經壓迫

頸椎神經根中有幾對會掌管外肘的感覺區，當此神經根處受壓迫或損傷時，會讓人感覺到手肘外側會酸、會痛甚至會麻 ! 然而卻不一定在頸椎源處先產生症狀! 用傳統方式痛哪裡治哪裡，焉能賓主盡歡?

此時治療頸椎才是重中之重!

鈣化性肌腱炎

目前尚不清楚完整發生原因，可能是長期肌肉施力不均、退化或受創、肌腱韌帶反覆發炎、體質、免疫等原因造成。有些研究人員認為肌腱組織因為沒有足夠的氧氣，導致鈣形成沉積。有些則認為壓力對肌腱的損壞，可能會引起鈣沉積形成。甚至有文獻指出類固醇注射有增加鈣化風險**。

**J Shoulder Elbow Surg. 2019 Feb;28(2):304-309. doi: 10.1016/j.jse.2018.10.009.

Association of steroid injection with soft-tissue calcification in lateral epicondylitis.

痛風

網球肘發生的地方，也可能是痛風發作的地點!

急性痛風發作起來，厲害的紅、腫、熱、痛! 尿酸形成的痛風石結晶可能存在肘部關節腔內或肌腱韌帶著骨點附近，造成刺激而引起強烈發炎反應。我們常見痛風患者在肘部扭拉傷也同時引發局部痛風急性發作。治療上以降低尿酸生成及改善發炎症狀為主。痛風發作時不適合用增生治療，會發炎更厲害。這時候類固醇局部注射常有奇效。

禍不單行

我們常常在患者身上看到上述原因合併出現，而且不在少數! 這樣的情形，在治療上的難度是1+1>2。適當的診斷、治療及患者耐心的配合是唯一雙贏的路!

網球肘症候群, 真是一點也不簡單!

趙樹儀院長

地址: 台中市南區工學北路65號1樓

電話 04-22652930

手麻系列文章 2 手麻 !! 腕隧道症候群的治療 ,保守治療, 手術, 超微創手術大公開

手麻 !! 腕隧道症候群的治療
保守治療, 手術, 超微創手術大公開

手麻! 腕隧道症候群, 超音波導引微創手術, 傷口微小, 恢復更快!

工學北骨科診所

趙樹儀院長

前一篇我們介紹了造成手麻痛的三條神經。
請見手麻! 是腕隧道症候群嗎?
這一篇我們來看看怎麼治療。

保守性治療:

預防性治療: 避免在手腕在過度伸展或彎曲的狀態下長時間工作，盡量適度穿插休息時間。此外，常見內分泌相關問題，如甲狀腺功能和血糖控制也要注意。

藥物治療：非類固醇消炎藥（NSAID）、肌肉鬆弛劑、維生素B群製劑...

徒手復健、肌力訓練...

儀器治療: 熱敷、電療、蠟療、超音波、震波…等。

穿戴硬式腕部支架: 讓腕關節呈自然伸直狀態，得到充分休息。尤其是晚上睡覺會手麻痛醒者，睡眠時更應帶著，以減少腕部不自主彎曲造成的正中神經壓迫。

如下圖，咖啡色區域內含一塊硬板，其它是柔軟有彈性材質。

圖片引自 https://www.arthritisresearchuk.org/~/media/Images/Arthritis-information/Carpal-tunnel-syndrome/12404-AR-Carpal-Tunnel-Syndrome3.ashx?la=en

侵入性治療:

神經解套注射 (保留橫腕韌帶及屈肌支持帶)

中度或較嚴重患者，可藉由超音波探查下，以"解套液"進行正中神經解套注射(保留橫腕韌帶及屈肌支持帶)，剝除神經周圍的沾黏。我們的經驗中，8-9成患者得到很好的療效。

各種解套液中，目前新穎的療法是採用自體高濃度血小板血漿(PRP)，內富含生長因子和抗發炎細胞激素。有越來越多的證據顯示PRP可修復受損的神經，在腕隧道症候群治療效果也很明顯。

Neural Regen Res. 2015 Nov; 10(11): 1856–1859.

Scientific Reports volume 7, Article number: 94 (2017)

傳統大傷口手術: 一個 4-7公分大傷口

原圖引自: http://www.joint-pain-solutions.com/images/xopencarpaltunnelsurgery.jpg.pagespeed.ic.NaQv3fFdth.jpg

傳統小傷口手術 : 一個至兩個1-2公分傷口

又可分為一般微創傷口手術及內視鏡輔助微創手術

超微創超音波導引神經鬆解手術 (橫腕韌帶及屈肌支持帶切割)

若症狀已嚴重至手部嚴重無力、拇指基部肌肉萎縮或3個月以上保守治療無效，建議手術治療。我們可以在超音波下以1mm大小左右的皮膚傷口進行橫腕韌帶及屈肌支持帶切割手術。

超微創超音波導引神經鬆解手術沿革:

在義大周一鳴教授和陳泰昌醫師在成大醫學中心期間的發明並指導下，整個團隊，從２００３年起開始實施這樣的手術，並發表學術論文。我於衛生福利部台南醫院服務期間開始參與到團隊之中。目前整個團隊已經在超過５０００位病患上實施過這樣的手術，病患滿意度超過９成５，也沒有明顯後遺症。
超微創手術的作法，是經由超音波導引下，使用局部麻醉之後，在病患完全清醒的情況下，在只有一個針孔大小(約0.1公分)傷口下，使用特殊鈎刀將韌帶切開，不用縫合，恢復更快速，不需擔心傷口的問題。

案例1. 王先生，術後3天照片 100%手麻痛消失，傷口內瘀血回復中，傷口癒合不痛。

108年3月13日更新王先生狀況，同步更新於工學北骨科診所FB粉絲專頁

經王先生同意，我們歡喜合照並發布於網路分享

術後一年,完全不手麻也不痛, 沒有力量減弱感, 找不到傷口!

案例2. 葉小姐，術前嚴重手麻痛及拇指基部肌肉萎縮，術後1週照片，95% 手麻痛消失，剩指尖微麻，傷口內瘀血進入吸收期，傷口快消失了! 萎縮的拇指基部肌肉還需復健。

案例3. 花壇王小姐，平日辛苦工作需長時間搬十幾公斤重的貨物。術前嚴重手麻痛，神經解套注射有效果但不持久，術後12天照片，99% 麻消失，剩指尖微麻，傷口快消失了!

案例4. 翁先生工作時須重度使用雙手，搬很重的東西。由於長期的過度使用導致難以痊癒的手麻，復健打針都無效，造成生活及工作時莫大的困擾! 經過朋友介紹及網路搜尋看到了我們前面幾個案例分享，鼓起勇氣來尋求治療。2月26日接受手術，術後恢復期間他仍繼續工作，完全不麻了但是內部的傷口會有痛感，可以忍受。5/10回診時我們已經找不到他的傷口而且不痛了。經同意後與他照相留念分享在網路上，就像他看到的成果分享一樣，他很害羞，說照相一定要戴口罩!

最後一次回診，找不到傷口!

很害羞，跟我們要了個口罩戴著!

案例5. 沈小姐是個很開朗而且很願意分享經驗的人，右手受重傷過，平日生活只能依靠左手，無奈左手不堪負荷發生了腕隧道症候群，甚至半夜會麻醒，日常生活相當的困擾。因為保守治療無效，她很久以前就麻痛的想動手術解決問題，但是擔心術後傷口不能碰水，傷口恢復等等的問題，她會沒辦法獨自處理很多事。困擾許久的她聽說有微創手術，可以減少術後生活可能發生的不便，於是在網路上搜尋並看到了我們的分享，進而來門診諮詢。由於她的狀況特殊，討論後我們嘗試了神經解套注射，可惜效果不佳。最後我們克服了心理的障礙，完成超微創手術。第一次回診時傷口及手掌處有瘀血，9/12第二次回診，麻已經全好了，瘀血消失，傷口還些微有點痛，但不需吃藥緩解。
10/25 回診開診斷書。再看傷口，快消失了! 麻沒復發，傷口也不痛。很恭喜她能重回正常生活!

第二次回診

10/25 第三次回診開診斷書時，不麻痛，傷口快消失了。

案例6. 南屯張小姐，左手麻痛許久，保守治療無效，在網路上找到我們的分享而來尋求協助，超微創手術後狀況良好，術後三週完全不麻，傷口也恢復得很好，她很開心，也很大方的讓我們分享她的照片，希望能幫助那些想開刀但又沒信心的人。

術後三周，不麻不痛

最後讓我們來個圖表比較腕隧道症候群各種手術

到哪裡找專家？

中北部地區

工學北聯合診所 (工學北骨科診所)

趙樹儀院長

地址: 台中市南區工學北路65號1樓

電話 04-22652930

或

新太平澄清醫院

台中市太平區中興路100號

電話04-2278 9900

台南地區大東門讚診所周一鳴教授、吳東泰院長

高雄地區義大醫院周一鳴教授副院長

台南地區台南市立醫院邵崇榮醫師

台南地區衛生福利部台南醫院沈柏銓主任

台南地區郭綜合醫院吳國禎主任
屏東地區陳泰昌骨科陳泰昌院長

肩部簡易自主復健運動

肩關節自主復健

工學北骨科診所

物理治療師邱智強

醫師趙樹儀

肩關節是人體活動度最大的關節，也是最容易受傷的關節之一，臨床上有各式各樣的人肩關節疼痛，常見的有: 運動員過度使用的拉傷，家庭主婦或工作上重複肩部用力者造成肌肉長期疲勞酸痛而受傷，辦公室久坐不動加上姿勢不良而讓肩膀維持在前彎的姿態，進而影響肩關節肌力的不平衡，肌力不足近而引發肩部受傷發炎...等等。

肩部構造相當複雜，包含肌肉群、肌筋膜、肌腱、韌帶、滑囊、軟骨、關節唇、骨關節...等等。

維持肩關節的活動度和穩定度，是保持肩膀健康的不二法門，要維持肩關節的活動度和穩定度,就要靠肌肉的伸展和肌力的強化

伸展的動作，切忌用力拉扯，覺得關節肌肉緊緊的，就是有拉到了，不要拉到會痛，建議每個動作維持30秒，重複5～10次。

肌力訓練的強度，以覺得肌肉微酸為可，不要過度訓練造成受傷。

以下介紹幾個伸展動作：

1.手扶對側肩膀，以另一手壓手肘靠胸。

2.手往上抬彎曲至頭後，以令一手壓手肘往後。

3.手放置身體後，另一手往對側拉。

也可以用毛巾輔助：

肌力訓練 (沒有啞鈴，用小寶特瓶裝水也行，重量先輕後重，用幾日的時間來調適重量，不要急進)

1.手拿啞鈴，手心朝內，往上抬至水平，停5秒，再慢慢放下。

2.手拿啞鈴，手心朝內，往側抬45度，一樣停5秒，再慢慢復位。

3.手拿啞鈴，手心朝內,盡可能往後抬，停住5秒，再緩慢復位。

4.身體靠牆，雙手置身側慢慢往上抬。

5.雙手置身後互握，肩胛往內收，停住5秒再放掉。

6.手拉彈力繩，訓練內旋及外旋的動作。

另外，冰凍肩(五十肩) 的患者，還應該加強鐘擺運動：手持啞鈴，另一手扶桌面，身體前彎，擺動身體(不是肩關節關節用力!) 來帶動肩關節活動。

再次強調!

伸展的動作，切忌用力拉扯，覺得關節肌肉緊緊的，就是有拉到了，不要拉到會痛，建議每個動作維持30秒，重複5～10次。
肌力訓練的強度，以覺得肌肉微酸為可，不要過度訓練造成受傷。

由於肩部構造相當複雜，任何損傷都可能連帶其他構造相繼失去平衡而持續惡化肩部疾患，進而導致黏連性肩關節囊炎(五十肩、冰凍肩) 。

早期就醫及專業的診斷很重要!!

工學北聯合診所 (工學北骨科診所) 關心您

趙樹儀院長

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電話 04-22652930

網球肘的自主復健運動

疼痛來自於前臂伸肌與肱骨外髁連接處。
名將費德勒，反手拍時可見手肘處的前臂伸肌瘋狂怒張!

工學北骨科

物理治療師邱智強

醫師趙樹儀

其實不是打網球的人才會有網球肘!

網球肘可以說是這個病的藝名，它以前的學名為「肱骨外上髁炎」(lateral epicondylitis)，現在更名為肘外髁肌腱病變(lateral epicondylopathy)，症狀為手肘外側疼痛，原因通常為不當的使用手腕手臂，可能過度使用，或重複的動作太多，拿重物…等等，而造成慢性肌腱退化(tendinopathy)"，或是"接骨點退化(enthesopathy)"。

在物理治療上，除了冰熱敷，電療及護具的使用，我們還可以做一些自主復健運動來改善疼痛的症狀:

一、伸展：伸腕肌的伸展，手臂向前伸直，手心向下，另一手下壓手掌，此時會感覺到前臂肌肉緊緊的，停住20秒，再鬆開。可重複5~10次。